到底應該要先注意什麼？
這篇其實黃院長寫的算是四平八穩，還是被譙翻天
他的"先注意這件事"的呼籲絕對站得住腳的，因為台灣推大規模自費篩檢的不見得都是王院長那樣有遵守治療準則的團隊，找到好的後續處理團隊是這件事的關鍵。而在科學的證據上，肺癌篩檢也仍有爭議性。
我認為黃院長提出在這裡提出的說法符合對科學的要求。
肺癌篩檢的由來
肺癌在所有癌症中，算是死亡率偏高的癌症，主要原因是晚期治療效果很差，大部分診斷的病人又多落在晚期。電腦斷層對於肺部檢查非常敏感，因此邏輯上：全面篩檢=>早期診斷=>早期治療=>治癒率上升=>存活率上升，是很合理的。
但是一個篩檢的成敗，其實很重要的是要挑選 1.高危險族群；2.好的檢查工具； 3. 有機會早期治療。我想講的就是關於高危險族群的挑選。
假設篩檢的副作用都是一致的，如果在高危險族群篩到癌症機會較高，救活的人會比傷害的人多；但在低危險族群，因為救活的人變少，所以同一個篩檢就有可能變成有害的。
美國國家肺篩檢試驗 National Lung-screeening trial
肺癌可以靠篩檢而減少死亡率，主要的證據就是在2002-2004年間執行的 NLST 研究，這個50000多人的研究，證明了在老菸槍(>30包x年，55-74歲)的健康人身上，執行低劑量電腦斷層篩檢，比起傳統 X 光篩檢，可以降低 15-20% 的肺癌死亡率。每千人大約減少三個人死亡。這句話黃院長是有引用的該研究的結果。
千人減少三人是甚麼概念，大概就是你買了這個電腦斷層他可以救你的機會大概比買大樂透一次中三碼還再低一點。
種族差異
種族差異一直在台灣的篩檢推動中被提及，事實上，我們也必須知道直接拿美國的數據套到台灣病人是不合理的。美國的肺癌跟台灣肺癌的差距在哪呢？
根據國健署發表的資料，美國的肺癌比台灣多。這是黃院長有提到的數字。美國發生率每10萬人還有38.4人，台灣肺癌的發生率仍比美國低，每10萬人中有30.6人，這也是王院長有提到他不相信黃院長所提0.03%發生率（事實上這裡是年齡標準化發生率ASR）的數字。但事實上，這是國健署依照花了很多錢的癌登資料發表的數字，可信度很高。
但是台灣的肺癌界最津津樂道的就是亞洲特產的肺腺癌，這群病人的特色是女性較多、無抽菸史、且較年輕，這群特殊的病患，甚至大幅改變了標靶藥物艾瑞莎、得舒緩的發展過程。絕對是亞洲人的驕傲。因此我們有了一個台灣人的肺癌就是年輕人肺癌的感覺。
根據癌登資料庫跟美國SEER的資料比較，事實上，美國肺癌的年齡中位數是70歲，而台灣的是68 歲。差了兩歲。
肺腺癌的比率台灣確實比美國高(102年的癌登：男性adeno 51% SCC 23%，女性adeno 82.5% SCC 4.53%，美國資料沒找到，但可以用下面的圖推估)，但是隨著美國的戒菸政策，即使是男性肺腺癌也是最高了。
上述這樣的種族差距是否能夠說明台灣的肺癌與美國的肺癌完全不同，我想仍然可以有爭論的空間，但是我認同台灣(亞洲)需要有不一樣的篩檢策略。但進而用這樣數字說明台灣的健康人需要更廣泛的"全面"接受篩檢，我認為理由不足夠。
或許我們必須等待本土的肺癌篩檢試驗有結果再下結論，事實上已經有本土的研究，是選擇了有家族史的病患、二手煙、慢性肺病與廚房油煙暴露的一般人。預計在2018年完成，屆時我們就會有自己的報告可以參考了。
副作用
讓我們參考蘇一峰醫師的圖：
但是！這個篩檢有很多潛在副作用仍未被提及。我試著把它拆解一下︰
篩檢的侵入性
如果只看輻射，當然副作用不大，整個篩檢的過程，是有包括後續上全身麻醉再拿塊肺下來，這絕對是侵入性治療。我認為所有要接受LDCT的人，要有所認知，這個片子照下去，大約有1-3%的機會是必須接受侵入性手術檢查的。
我認為肺癌篩檢，不能只看輻射帶來的影響。
以目前胸腔鏡手術、穿刺切片與支氣管鏡的切片技術，要說這個東西很危險，其實也是言過其實，如果是身體健康的人去接受這樣的檢查，其實大體是安全的。在 NLST 中，併發症比率是 1.4-1.6% ，兩萬多個接受斷層的人，僅有16位在接受篩檢後六十天內死去(任何原因包括非併發症的)。但它絕非完全無害。
偽陽性
所謂的偽陽性在肺癌篩檢也有美國 NSLT 的資料，在台灣我們可以用手術後得到癌症診斷的比率來回推，目前台灣的報告大約是 70% 上下。這個數據仰賴胸腔外科醫師團隊的判斷能力，雖然也有少許國際準則（聯結附上 NCCN guideline 請參照）可以遵循，但是手不手術的判斷有一定的難度。
如果對那三成切下來沒有腫瘤的人，這個手術或許沒有併發症，但是中間帶來的焦慮與心理壓力，也應該要被視為副作用的一部分。
過度診斷未被提及
在所有篩檢的研究中，都會提到過度診斷(overdiagnosis)這個詞，過度診斷的定義，是指因為更頻繁的監測，導致我們診斷的癌症中，某些事實上不會發病，卻被診斷出來。這個定義在乳癌篩檢常常被提及，大約有接近20%的篩檢診斷癌症，如果不篩檢是不會發病的。這些研究都發現在篩檢族群，罹癌率會高過一般人不接受篩檢。在 NSLT 中，過度診斷大約也是15-20%。
或許對一般人，甚至胸腔外科醫師來說，過度診斷是個無意義的詞，
講了那麼多可能的副作用，其實只是要回到一個觀念，任何的篩檢都是有副作用的。肺癌篩檢是個一條龍的過程，其中包括了低劑量電腦斷層與後續的手術檢查。必須將整個視為一體來做評估。
關於低劑量電腦斷層，我想說的是...
在那個買整套體檢附贈的折扣的自費低劑量電腦斷層的框框裡打勾之前，應該要問的是：
1. 真的有任何危險因子嗎？完全沒有危險因子直接做可能幫助很有限。
2. 後續有診斷治療團隊嗎？好的團隊才是這個檢驗的關鍵。
3. 我能接受後續追蹤甚至治療嗎？
