柯P，你知道香港不建議乳癌篩檢嗎？

這是今年（2015）四月柯文哲參加乳癌防治的新聞畫面，乳癌防治在台灣推廣多年，主要是由國健署根據“國家癌症防治計劃”，自94年開始，已將篩檢率從個位數拉高到20%上下。但回頭看人種與乳癌發生特性與台灣相近的香港，即使是在2014年底在立法會上的問答仍維持一貫的決定：

“未有足夠證據支持或反對為本港一般婦女進行全民乳房X光造影普查”

乳癌篩檢的好處

乳癌是女性癌症中發生率最高的，在乳癌的防治上，定期的乳房攝影做篩檢，是行之有年的做法。 以美國的 USPSTF 來說，在2002的建議裡，明確的建議40歲以上的女性都要進行每一到兩年的乳房攝影，同時間的臨床乳房觸診以及乳房自我檢查都因為沒有證據被列為「I」級建議。主要原因就是大規模的研究都顯示，乳房攝影可以降低篩檢者因乳癌死亡的機會。

比較重要的研究，像瑞典的隨機分配研究，大概都顯示25-30%的乳癌相關死亡率下降，以及大部份的研究都可以看到接受篩檢的病患比未篩檢的病患腫瘤較小、分期較早，也因此很多國家都有建議乳癌篩檢。

但是這些年來，越來越多文獻開始挑戰這個觀念，因為這些證據都來自非常早期的研究，瑞典的 two-county trial 是1977年開始做的。隨著治療的進步，化療介入後，乳癌的死亡率是節節下降，這個治療上的進步也逐漸吃掉了篩檢的好處。也未有真正的實證可以證實乳房攝影可以降低「總死亡率」。

全面篩檢的缺點

乳房攝影絕對是對於乳癌防治最有幫助的檢查，但是再好的檢查，我們把所有人通通都放上去還是會有缺點。全面篩檢雖然大部份的研究都認為可以降低死亡風險，但是也是有反面的研究，最有名的就是加拿大的試驗。

加拿大的研究是隨機試驗追蹤25年，共89835人參與，針對40-59歲女性進行每年一次的乳房攝影或是沒有乳房攝影，他的結果不僅僅是死亡率沒有下降，而過度診斷（overdiagnosis）大約占了22% (106/484)。

最有名的實證醫學單位Cochrane也對於常規乳房攝影篩檢持保留態度。在他們的分析之中，降低15-20%的死亡率是用超過20%的過度診斷換來的，而照2000個人的乳房攝影大約可以避免一個乳癌死亡，這個數字並不優。

更有甚者，最新一篇 JAMA internal medicine 的文章，分析西元 2000 年 1600 萬個四十歲以上美國女性的資料，發現乳癌篩檢可以增加乳癌診斷數達 25%，但沒有辦法降低乳癌死亡率。

從這些研究可以大致看到全面篩檢最害怕的事情，想降的死亡率沒降，偽陽性（overdetection）增加了很多參與者的心中焦慮，更不要說過度診斷（overdiagnosis）同時帶來焦慮與傷害。

過度診斷代表這群病人如果沒有接受篩檢根本不會發病，但因為篩檢發現異常，進而診斷為癌症甚至接受治療。如果沒篩檢他們可能完全健康。他們因診斷而接受的治療，都應該被認為不需要的傷害。

美國的政策

美國的USPSTF，U.S. Preventive Services Task Force（譯作美國預防服務工作小組，是個專家委員會），在今年最新的建議草稿中，仍然維持建議對於50-74歲女性進行每兩年一次的乳房攝影（B級建議），40-49歲則是在考量家族史與病患意願的建議，這個情況雖然有幫助但是不多（C級建議）。

比較未來性的3D乳房攝影以及乳房超音波因為證據仍不足，並沒有具體建議。

如果細看 USPSTF 的建議可以看到一個趨勢，2002年的建議40歲以上全部都做、甚至可以每年做。2009年就一個大煞車，僅留下50-74歲兩年做一次為等級B，超過74歲太老不用做，40-49歲則是因為幫助有限被降級，最好配合高危險因子再來做。

其他國家

篩檢與國家的財力是息息相關，我們不看美國，看看鄰近國家，目前日韓都是廣泛的推動40-69歲的篩檢，且篩檢率都在50%上下。但新加坡的建議則是50-69歲，與澳洲紐西蘭相同。

從這些數據大致可以看出來，50-69歲的女性接受篩檢是可以接受的，40-49歲的好處在各個研究中被認為較小，主要是因為發病率較低，成本效益較差。另外一個原因是年輕女性緻密度較高，會使乳房攝影變得不敏感。

但台灣跟香港一樣，乳癌發生率整體而言較歐美低，但好發年齡較低。年輕人的乳癌相對死亡率較高，對社會影響也較大，但卻是篩檢卻無法幫助這些病人，也是全面篩檢遭到詬病的原因之一。

台灣的政策

回到台灣的政策，台灣針對國情，設計了45-69全面篩檢、40-44則是高危險族群篩檢。有沒有發現差別，我們的起始年紀早了大部份的國家五年。

在設置當初也是有所爭議，台灣乳癌泰斗張金堅教授當年還發了一篇文提到：
“在有限的健保資源下，冒然實施全國性的攝影篩檢，是否符合成本效益確實有檢討的必要”

在當年衛生署自己的“第二期國家癌症防治計劃”中，提到乳癌篩檢用50-69歲來計算，已經是四癌篩檢中最沒有經濟效應的（第9頁），也提到了經費的不足（第10頁），但是最後仍是使用45-69歲。

其中最神奇的，就是第10頁的乳癌發生率，分別是45-64歲是每十萬人140-144人、65-69歲120人、40-44歲103人，因此我們選擇了45-69。看起來很合理，但是細看就發現，咦？怎麼切三塊裡面有兩塊隔五歲，有一塊卻是二十歲？這個分界也跟國際研究最注意的50歲分野不同啊！讓人不禁有衛生署先射箭（硬是要切在45）再畫靶的感覺。

在一個本土研究針對台灣40-49歲女性加入篩檢做的分析，不管用哪種方式，都無法使QALY（質量調整壽命年）增加，而且會讓篩檢整體的成本效益下降五倍之多。這些立論都沒有背離國外的研究，40-49歲的篩檢是具有爭議的。

結語

此文並不是要說婦女們都不應該接受篩檢，篩檢在許多國家都已經獲得證實有效，但整體（尤其是40-49歲）而言在台灣仍有其爭議性，這篇科技大觀園的文章中，引用了Dr. Gotzsche的話比較能精準表達我的意思：

“或許做乳房攝影檢查，也許是個合理的決定。但是，要是你不做，也可能是合理的”

台灣的健保日漸拮据，大規模的篩檢計劃增加了大量的病患（overdiagnosis），這些病患都需要健保資源照顧。但篩檢對於國民的生命上的幫助卻是受到質疑的。隨著時間的推移，科技的進步，我們的政策也需要被檢視。

或許，我們該考慮用看看香港的方法？